DIE SPIRITUELLE DIMENSION DES SCHMERZES (TEIL I)

Für viele Menschen, die von chronischen Schmerzen betroffen sind, kann Spiritualität zur Bewältigung genutzt werden. Aber gibt es auch so etwas wie „spirituellen Schmerz“? Das bedarf näherer Untersuchung.

Im angelsächsischen Einflußbereich ist eine ganze Reihe psychometrischer Meßinstrumente verfügbar um diesbezügliche Bedürfnisse zu erfassen. Längst hat man in anderen medizinischen Teilbereichen, z.B. in der Anti-Aging-Medicine verstanden, daß Substitutionstherapie nicht das Maß aller Dinge ist, sondern daß auch hier ein multimodaler Ansatz aus zusätzlicher körperlicher Ertüchtigung, Psychohygiene und Spiritualität (und sei es nur regelmäßiges Meditieren) zwingende Voraussetzung ist.

Die Arbeitsgruppe um Bussing (1) entwickelte ein Instrument zur Erfassung spiritueller, existentieller und psychosozialer Bedürfnisse von chronisch Kranken, da frühere Untersuchungen im Rahmen palliativer Ansätze durchgeführt worden waren. Sie verwendete den Spiritual Needs Questonnaire für eine Querschnittsuntersuchung bei chronisch Schmerzkranken, Krebspatienten und anderen chronisch Kranken. In den ersten beiden Gruppen (chronischer Schmerz, Krebs) hatte das Bedürfnis nach innerem Frieden höchste Priorität, gefolgt von Selbstbestimmung und Einbindung in die Gesellschaft, wohingegen religiöse Bedürfnisse nicht interessierten. In dieser Studie wurde deutlich, daß die zugrundeliegende Erkrankung alles entscheidenden Einfluß darauf hatte, wie groß das Verlangen nach spiritueller Geborgenheit war.

Borneman et al (2) stellten heraus, daß bislang in der Palliativversorgung routinemäßig eine standardisierte spirituelle Anamnese nicht erhoben wird, und untersuchte die Faktoren Gläubigkeit, die Zugehörigkeit zu einer Glaubensgemeinschaft sowie deren Wichtigkeit und Einfluß und entwickelte Interventionen, die auf die spirituellen Bedürfnisse abzielten. Die Arbeitsgruppe fand heraus, daß die meisten Patienten (in der Palliativsituation) Glauben und Überzeugungen für ausgesprochen wichtig hielten und die quantitative Bewertung korrellierte mit der Bewertung der Lebensqualität.

Albers et al (3) untersuchten, in welcher Weise der Aspekt der Spiritualität in den psychometrischen Lebensqualitäts-Instrumenten erfaßt wird. Psychologische Zufriedenheit wurde in 18 Psychometrietests erfaßt, Spiritualität in 15 Tests und soziale Zufriedenheit in 11 Tests.
Zu erfüllter Spiritualität gehörten demnach die Items Sinn des Lebens, Erfülltsein, Akzeptanz des Todes, Frieden mit dem Leben schließen, im Einklang mit Gott leben, Vorbereitung auf den Tod, Religion und schließlich Evaluation des Lebens. Am seltensten wurde nach Religion gefragt (in nur 2 Tests), was die Autoren darauf zurückführten, daß der Begriff der Spiritualität nicht einheitlich erfaßt und definiert wird und inwieweit Religion und Spiritualität gleichzusetzen sind. Im palliativmedizinischen Kontext gehört Spiritualität inzwischen zu einem festen stets zu berücksichtigenden Aspekt der Krankheit.

Folgende psychometrische Meßinstrumente erfassen den Aspekt der Spiritualität:

• Demoralization Scale
• Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative subscale
• Hospice Quality of Life Index
• McMaster Quality of Life Scale
• McGill Quality of Life Questionnaire
• McGill Quality of Life Questionnaire-Cardiff Short Form
• McCanse Readiness for Death Instrument
• Missoula-VITAS Quality of Life Index
• Needs Assessment for Advanced Cancer Patients
• Patient Dignity Inventory
• Problems and Needs in Palliative Care questionnaire
• Problems and Needs in Palliative Care questionnaire-short version
• Palliative care Outcome Scale
• QUAL-E Quality of life at the end of life
• Spiritual Needs Inventory

Natürlich eignen sich nicht alle aufgeführten Instrumente für chronischen Schmerz, ganz abgesehen davon, daß sie in diesem Kontext nicht wissenschaftlich validiert und evaluiert sind. Hierzu bedarf es entsprechender Studien. Ein weiteres psychometrisches Meßinstrument, das spirituelle Aspekte miterfaßt, ist der für chronische Erkrankungen entwickelte Questonnaire SpREUK-SF10 (4). Der Autor untersuchte, wie Menschen, die in einer religiösen Umgebung leben, ihre Spiritualität zur Krankheitsbewältigung einsetzen.

Bekelman et al. (5) verglichen zwei Instrumente: Der Inventar “Functional Assessment of chronic Illness Therapy-Spiritual Well Being (FACIT-sp)” und der “Ironson-Woods Spirituality/Religiousness Index (IW)“ wurden verglichen hinsichtlich der Depressions-bzw. Lebensqualität-Aspekte bei chronisch Herzkranken. Bei diesen finden sich übereinstimmende Begleitphänomene zu chronisch Schmerzkranken wie Schlaflosigkeit, Erschöpfung, Angst, Depression, Angst vor Bewegung und reduziertes Ausmaß an Bewegung. Während man bei Anwendung des FACIT-sp Zusammenhänge fand zwischen Spiritualität und der Fähigkeit zur Schmerzbewältigung und zur innerem Frieden, zeigte der IW einen Zusammenhang zu Bewältigungsfähigkeiten und Kontrollüberzeugungen.

SPIRITUALITÄT UND CHRONISCHER NICHT-TUMORBEDINGTER SCHMERZ (TEIL II)

Von chronischem nicht-maligner Schmerz (wenn die Ursache also nicht in einer Krebserkrankung liegt) sind immer mehr Menschen betroffen, -und dennoch gibt es bislang keine übereinstimmende Meinung in Bezug auf eine strukturelle oder physiologische Ursache (1). Wir kennen jedoch Einfluß-Faktoren: biologische, psychologische, soziale und Umweltfaktoren. Rashiq und Dick (1) untersuchten diese Faktoren in Kanada und fanden Häufungen von Schmerzerkrankungen in der Population der Älteren, der Niedrigverdiener, der Menschen mit schlechter schulischer Ausbildung, der Raucher, der Bewegungsarmen und der Alkoholabhängigen. Erstaunlich in dieser Untersuchung (hauptsächlich, weil bislang nicht untersucht) war die Feststellung, daß das Risiko für die Entwicklung chronischer Schmerzen sank, wenn Spiritualität und Glaube eine wichtige Rolle spielten.

Es stellt für die Therapeuten eine Herausforderung dar, psychosoziale Faktoren zu untersuchen und zu beeinflussen, dysfunktionale Konzepte und suboptimale Bewältigungsstrategien zu identifizieren. Nicht selten bestehen Komorbiditäten zwischen den organ-strukturellen (biologisch begründeten) Krankheiten und psychiatrischen Leiden (Depression, Angst, PTSB, ADHS, Persönlichkeitsstörungen) Schmerztherapeuten, die an der sogenannten „Qualitätssicherungsvereinbarung für chronisch Schmerzkranke“ teilnehmen, verwenden hierfür ein standardisiertes Tool, die sog. MASK-P (multiaxiale Schmerzklassifikation psychosoziale Dimension).

Religiöse Menschen leiden, wie die Untersuchungen von Baetz und Bowen (2) zeigen, seltener unter chronischen Schmerzen und haben weniger pathologische Erschöpfungszustände, wobei Gebet und Aufsuchen seelischen Beistandes häufig als Bewältigungsmechanismus genannt wurde (3). Fragte man nach internalen Kontrollmechanismen, so führten spirituell ausgerichtete Probanden am häufigsten „bewußte und gesunde Lebensweise“ und „positive Lebenseinstellung“ an (4). Patienten mit chronischem Schmerz, ganz gleich ob muskuloskelettal oder krebsbedingt, berichteten überwiegend von positiven Effekten auf die Erkrankung und innerhalb der Gruppe der Betroffenen waren die spirituell engagierten Menschen gesünder, psychisch stabiler und körperlich widerstandsfähiger (5). Eine Metaanalyse über 147 Studien belegte, daß die Wahrscheinlichkeit für einen großem Stress ausgesetzten Menschen hinsichtlich der Gefahr in Depression zu verfallen, bei Religiösen deutlich geringer war (6).

In die gleiche Richtung zielen die Ergebnisse einer Studie, die eine bessere und stabilere Gesundheit fand bei Menschen mit spiritueller Praxis (7), wobei neben der Depression auch Angst seltener vertreten war (8).

Daher verwundert es nicht, daß im Kontext körperlicher und seelischer Gesundheit Spiritualität eine zunehmende Rolle spielt (9, 10, 11). Heilungserfolge zeigen sich bei Spirituellen schneller und häufiger (12, 13). In der Schmerzkontrolle spielt das Gebet eine bedeutsame Rolle (14) und ältere Patienten greifen zusätzlich auf spirituelle Erfahrungen zurück wie Akzeptanz, Dankbarkeit, Stärke entwickeln mit Hilfe des Glaubens (15). Diese Ergebnisse fanden sich auch bei Rheumapatienten (16, 17). Spirituell geprägte Copingstrategien konnten aber nicht nur positiv, sondern auch negative Folgen haben (18): Abgabe der Verantwortung an Gott, Gefühle der Abhängigkeit von Gott, Gott mit Vorwürfen überschütten, Schmerz als Strafe Gottes (19) oder Gefühle des Im-Stich-Gelassen-Werdens von Gott.

Es zeigt sich, daß Therapeuten zurückhaltend sind in Bezug auf Miteinbeziehen von Spiritualität in das Behandlungsregime, ganz im Gegensatz zu den Bedürfnissen der Patienten (20, 21). Rippentropp (22) schlägt vor, Fragen nach Spiritualität in das Erstinterview mitaufzunehmen. Der Zeitaufwand hierfür beläuft sich auf gerade einmal 2 Minuten und das System trägt das Akronym FICA.

F: Faith and beliefs
I: Importance of beliefs
C: Community support available
A: how the person wants the beliefs Adressed by the Practitionar (23)

Welchen Glauben hat der Patient? Welche Bedeutung hat er für ihn? Findet er Unterstützung durch die Glaubensgemeinschaft? In welcher Weise soll der Therapeut dieses Thema ansprechen?

Mögliche Interventionen fallen dann in zwei Kategorien:

1. Formale traditionelle Traditionen: Gebete, Lesen und Zitieren religiöser Texte.
2. Interreligiöse Praktiken: Meditationen, Vergebung, kognitiv-behaviorale Techniken